个人隐瞒工伤事实申请医保待遇是否涉嫌诈骗？

关于工伤的定义已在《干货！关于工伤中的特殊情形如何认定和劳动者维权的建议！》一文中有详细的说明，有不了解的读者可以点击查看此文，今天我们主要谈论的两个问题；一是个人否认工伤事实后能否再主张工伤事实，二是隐瞒工伤事实申请医保待遇是否涉嫌诈骗。依据当前法律法规根据案例为读者朋友作出详细说明。

每个人作为社会群体中的一份子，身为劳动者，工伤保险的重要性是不言而喻的。工伤保险的宗旨是分散用人单位的用工风险,对企业和劳动者实行最大程度的权益保障。但由于认识问题,至今还有个别地区人社部门对工伤认定的尺度坚持过紧原则,把本来可享受工伤保险待遇的职工排除在工伤保险大门外。

当前相关法律法规不断进一步完善，但是相对也一些滞后；使得工伤认定容易陷入僵局。比如“山西教师加班用餐时猝死人社部门4次认定不属工伤”一事在社会广泛关注下终有结果。8月9日,山西省稷山县人社局撤销原决定,对段晓康加班时在外用餐期间因病死亡的情形认定为工伤。《工伤保险条例》实施以来,法院撤销人社部门不予认定工伤决定并要求重新作出认定、但人社部门坚持不认定工伤的案例时有发生,而法院和人社部门就工伤认定认识不同的现象更是大量存在。也为个别劳动者个人隐瞒、否认工伤事实骗取医保待遇提供了可能。

1、个人否认工伤事实后能否再主张工伤事实？

通过案例看：某职工未参加工伤保险，在发生交通事故并受伤后（其本人非主要责任），与用人单位达成协议，用人单位支付了全部治疗费用、治疗期间的全部工资，并作了适当补偿。双方在协议同时明确该职工并非在下班途中发生工伤。协议签订后该职工离职。一年后，该职工申请工伤认定，以在下班途中遭受非本人主要责任的交通事故伤害为由，要求认定为工伤。其诉求应否支持？

申请并进行工伤认定是劳动者对社会保险行政部门的权利，根据劳动者的申请确认是否属于工伤是社会保险行政部门的职权，用人单位和劳动者之间的约定不能否定该权利和职权。即用人单位和劳动者不能通过协议排除行政机关的行政职权。因此该劳动者与用人单位之间的协议不影响其申请工伤认定和社会保险行政部门受理并进行工伤认定。

同时，“禁止反言”是法律适应的基本原则，也是诚信原则的要求。因劳动者自身已经明确其非在下班途中受到非本人主要责任交通事故伤害，之后再主张是在下班途中受伤的，明显违反了这一原则。

所以，其再主张是在下班途中受伤，关键是能否推翻之前的意思表示，能否确定属于下班途中，社会保险行政部门宜根据证据事实确定。鉴于其之前已经否认属于下班途中且已经离职，宜个人承担举证责任。因此若个人有充分证据证明其确实属于下班途中，则应当认定这一事实，并据此作出工伤认定；如果个人不能提供充分证据证明其确实属于下班途中，因而不能推翻其之前的陈述的，不应认定这一事实，不应认定其属于工伤。

2、隐瞒工伤事实申请医保待遇是否涉嫌诈骗？

案例：王某与李某在2017年发生交通事故，李某为电瓶车主负全责，但无能力支付民事赔偿。两人经法院调解、执行、后终止执行。2019年王某申请A地社保部门城乡居民医疗保险基金支付，医保经审核后支付14万元。

A地支付后，发现王某于2018年在B地申请过工伤认定，且已经确认该事故为工伤，由于王某单位并未参加工伤保险，因此王某的损失未曾得到工伤保险基金给付。

现A地医保机构要求王某退回医保基金支付的医疗费用。鉴于王某申请医保基金先行支付时并没有告知工伤一事，A地是否可以认定王某具有隐瞒事实、骗取基本医疗保险基金的违法嫌疑？

关于此案例，简要问题是——王某经申请并被确认为工伤后，在未曾得到工伤保险基金支付的情形下，申请城乡居民医保基金支付是否合法？是否涉嫌诈骗罪？

《社会保险法》第30条规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是依据《社会保险法》特别是《工伤保险条例》规定“应当”从工伤保险基金支出。但在本例中，由于王某的用人单位未参加工伤保险，甲的工伤治疗费用“不应当”由于工伤保险基金支付，此种情形是否不属于《社会保险法》第30条规定呢？

综合来看，《社会保险法》第30条规定是有相对不完善的地方，准确的规定应当是“工伤医疗费用”不纳入基本医疗保险基金支付范围。在未参保的情况下，工伤医疗费用应当由用人单位承担。包括两种具体情形：用人单位实际承担了工伤医疗费用，或者通过裁判强制用人单位强制用人单位承担了工伤医疗费用；用人单位无力承担工伤医疗费用（破产或倒闭）。

在用人单位实际承担工伤医疗费用的情形下，参保人员的医疗费用损失已经完全填补，没有任何事实根据在要求基本医疗保险基金支付；在用人单位无力承担工伤医疗费用的情形下，工伤人员可以申请工伤保险基金先行支付，这种情况属于“应当从工伤保险基金支付”。“应当从工伤保险基金支付”虽然涵盖了用人单位无力支付的情形，但未涵盖用人单位实际支付工伤医疗费用的情形，因此是不周延的。此外虽然属于工伤，但是因为超出“3个目录”不应当纳入工伤保险基金支付范围而“不应当从工伤保险基金中支付的”，业不应当由基本医疗保险基金支付。在现行的法律框架体系下，应当对上述规定作扩大解释，只要是针对工伤的医疗费用都不能纳入基金医疗保险基金支出。

因此，本案例中，王某申请的工伤认定的目的显然是获得工伤医疗费用以及其他工伤保险待遇的给付，其明知工伤医疗费用不应由基本医疗保险基金支付，但其隐瞒工伤认定的事实，对其工伤伤害按照一般伤害申请基本医疗保险基金支付并且获得实际给付，涉嫌构成诈骗罪。应当移交公安机关依法追究刑事责任。